Artículo Reclamado: escriba aqui

Fecha de compra del seguro: escriba aqui

Nombre Completo del Asegurado: escriba aqui

A continuación describa los hechos (es indispensable mencionar cómo, cuándo y dónde sucedió el robo):

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Nombre y Firma del Asegurado

Frecha de la reclamación escriba aqui